Bosna i Hercegovina					                        Bosnia and Herzegovina
              Federacija Bosne i Hercegovine				              Federation of Bosnia and Herzegovina
                      Unsko-sanski kanton					                           Una-Sana canton
                        OPĆINA BUŽIM					                    MUNICIPALITY OF BUŽIM
                   OPĆINSKI NAČELNIK					                      MUNICIPALITY MAYOR
Služba za prostorno uređenje, geodetske i imovinsko-pravne poslove 
                Bužim        Ul.505.Vbbr.26            Tel.+387 37 419510             Fax.+387 37 410031          e-mail: buzimopc@bih.net.ba

Broj: _________________/202__.
Bužim, _________________.god.

P R I J A V A
O PROMJENI KORIŠTENJA POSLOVNOG PROSTORA 
ZA OBVEZNIKA KOMUNALNE NAKNADE

Šifra korisnika: ___________________________________________
Naziv prvnog ili fizičkog lica: ________________________________
Tačna adresa korisnika: ____________________________________
Kontakt telefon: ___________________________________________
ID (Identifikacioni broj korisnika):_____________________________

- Osnov korištenja poslovnog prostora ( poslovnog objekta ):   (zaokružiti odgovarajući broj) 
       1.   vlasnik/suvlasnik 
       2.   zakupac
       3.   korisnik po drugom osnovu
- Ukupna površina poslovnog prostora koju obveznik koristi iznosi ___________ m2.
  (korisnu površinu poslovnog prostora obveznik komunalne naknade može samostalno izmjeriti 
   zbrajajući sve podne površine poslovnog prostora uključujući i pomoćne prostorije koje služe za skladištenje robe, te sanitarne prostorije)
- Za utvrđivanje tačne korisne površine  poslovnog protora obveznik komunalne naknade može uz prijavu priložiti ili dostaviti ''Službi za prostorno uređenje, geodetske i imovinsko-pravne poslove'' Općine Bužim:
      1.   ugovor o zakupu poslovnog prostora
      2.   ugovor o otkupu ili kupoprodaji poslovnog prostora	
      3.   odobrenje za građenje ili upotrebna dozvola
      4.   ostale dokumente koji sadrže pouzdane podatke iz kojih se može utvrditi tačna površina 
           (zaokružite broj podatka ili dokumenta koji se prilaže) 

NAPOMENA:  
Ukoliko obveznik komunalne naknade posjeduje više poslovnih prostora dužan je za svaki prostor pojedinačno dostaviti podatke. Popunjen obrazac dostaviti putem pošte na adresu Općina Bužim, ul. 505. V.bbr. br. 26., 77 245 Bužim, ili lično predati na šalter 4. u Centru za pružanje usluga građanima.
Za istinitost i tačnost podataka datih u prijavi, obveznik odgovara pod punom materijalnom i krivičnom odgovornošću, što potvrđuje svojim vlastoručnim potpisom. 

OBAVEZNIK KOMUNALNE NAKNADE: 

_____________________                                                                                                                                                                                 (vlastoručni potpis)